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(Veuillez compléter et renvoyer le présent formulaire uniquement si vous souhaitez vous rétracter du contrat)

A l'attention de

Lucien Cotton
Rue Gaston Muylle, 20
7890  Ellezelles (Wodecq)
Belgique
N° entreprise 0552.573.465
Mail Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.


Je/Nous (*) vous notifie/notifions (*) par la présente ma/notre (*) rétractation du contrat
portant sur la vente du bien (*)/pour la prestation de service (*) ci-dessous :

Commandé le (*)/reçu le (*) :
Nom du (des) consommateur(s) :
Adresse du (des) consommateur(s) :


Signature du (des) consommateur(s)
(uniquement en cas de notification du présent formulaire sur papier)


Date

(*) Biffez la mention inutile.

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